Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.

Imię i nazwisko wnioskodawcy *

Imię

Nazwisko

Adres wnioskodawcy *

Wnoszę o zapewnienie dostępności w zakresie:

• dostępności architektonicznej
• dostępności informacyjno – komunikacyjnej

1. Jako barierę utrudniającą lub uniemożliwiającą zapewnienie dostępności wskazuję:

Napisz dlaczego jest Ci trudno załatwić swoją sprawę. Możesz wymienić kilka powodów.

2. Potrzebuję zapewnienia dostępności:

Napisz w jakim dniu, i o której godzinie.

W celu:

• Odbycia wizyty lekarskiej
• Wykonania badań
• Odbioru wyników

Załatwienie innej sprawy – proszę podać jakiej

W Poradni/Rejestracji/Laboratorium

Sposób kontaktu (wybierz formę kontaktu):

Telefonicznie(nr telefonu)

Listownie(adres)

Elektronicznie(adres e-mail)

Inna Forma(jaka?)

Prześlij

UWAGA:

W RAZIE REZYGNACJI Z POTRZEBY POMOCY PROSIMY ZGŁOSIĆ TEN FAKT NA NUMER TELEFONU:

Sekretariat: 56 64 40 950